江蘇保監(jiān)局省衛(wèi)生廳省財政廳關于完善江蘇保險業(yè)參與新型農村合作醫(yī)療工作的意見
發(fā)布日期：2007-10-24 10:17
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各保險公司省級分公司、友邦保險蘇州分公司，各市衛(wèi)生局、財政局：
近年來，各地從建設社會主義新農村、構建和諧社會的高度出發(fā)，按照省委、省政府的統(tǒng)一部署和要求，不斷完善新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）制度建設，加強組織領導，創(chuàng)新工作機制，使新農合在我省得到全面實施，取得明顯成效，受到了廣大農民群眾的歡迎。
目前我省保險業(yè)積極參與部分地區(qū)新農合業(yè)務經辦工作，在降低運行成本、提高經辦能力、強化監(jiān)督管理等方面進行了有益的探索，取得了較好的成效。為進一步規(guī)范和完善我省保險業(yè)參與新農合工作，促進新農合持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《省政府關于在全省建立新型農村合作醫(yī)療制度的實施意見》（蘇政發(fā)〔2003〕75號），省衛(wèi)生廳、省財政廳等七部門《關于全面推進新型農村合作醫(yī)療工作的通知》（蘇衛(wèi)基婦〔2006〕10號）等文件精神，現(xiàn)提出以下意見：
一、充分認識保險公司參與新農合工作的積極意義
2003年，黨中央、國務院提出建立由政府組織引導、農民自愿參加、以大病統(tǒng)籌為重點的新型農村合作醫(yī)療制度。省委、省政府高度重視，將這項工作列入我省為農民興辦的農村五件實事之一，明確要求用3年時間在全省建立起基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療制度的推廣和實施，為構建社會主義新農村，促進城鄉(xiāng)經濟社會統(tǒng)籌發(fā)展，提高廣大農民群眾的醫(yī)療保障水平發(fā)揮了積極的作用。
保險公司參與我省新農合業(yè)務經辦工作，是保險業(yè)服務江蘇社會主義新農村建設的重要途徑和具體實踐。保險業(yè)參與新農合有利于形成管辦分離、相互制約、運作規(guī)范的新機制；有利于推動政府轉變職能，提高新農合管理能力，讓政府從具體的事務性工作中解脫出來，把重點放在對定點醫(yī)療機構和保險公司的監(jiān)管上，更好地維護參合農民的利益；有利于直接利用保險公司現(xiàn)有的人才隊伍和服務平臺，提高服務的質量和效率。各地要結合本地實際，借鑒江陰等地經驗，積極穩(wěn)妥地推進保險公司參與新農合工作。
二、保險公司參與新農合工作應堅持的基本原則
?。ㄒ唬┱M織，自愿參與。政府是實施新農合制度的組織者和引導者。新農合的實施方案由當?shù)卣贫?，并由政府委托保險公司承擔具體的參合農民醫(yī)療費用審核和支付業(yè)務，不采取商業(yè)保險運作機制。保險公司根據(jù)公司人力資源、機構網絡等情況，自主決定是否參與新農合業(yè)務經辦工作，要審慎經辦，嚴格管理。參與各方應明確職責，分工合作，確保新農合工作運轉順暢。
（二）規(guī)范運作，持續(xù)發(fā)展。保險公司以服務農民為宗旨，在國家、省新農合政策框架內參與相關的業(yè)務經辦工作，充分發(fā)揮公司在統(tǒng)計精算、核賠理賠、風險控制等方面的優(yōu)勢，精簡結報流程，改善服務質量，推進新農合的可持續(xù)發(fā)展。
（三）?？顚Ｓ?，保障運轉。保險公司經辦新農合支付的開支情況接受當?shù)刎斦徲嫴块T的檢查監(jiān)督，委托管理費由當?shù)卣摀?，保險公司不得在新農合基金中列支任何管理費用，基金結余滾存下年，不得挪用。
三、保險公司參與新農合工作的準入條件
保險公司參與新農合工作應當具備以下條件：
（一）當?shù)卣捅ｋU公司均有合作意愿，雙方愿意簽訂委托管理合同，明確各自權利、義務和責任；
?。ǘ﹨⑴c公司在當?shù)卦O有分支機構，服務網絡完善，服務能力較強，能夠在定點服務機構設立結報點；
?。ㄈ┍ｋU公司總公司同意分支機構參與當?shù)匦罗r合業(yè)務經辦工作，并承諾提供相關技術支持；
（四）保險公司參與以委托管理模式為主，不承擔基金盈虧風險。
四、規(guī)范新農合運作，不斷提高服務質量和效率
地方政府和保險公司應嚴格按照新型農村合作醫(yī)療相關政策要求，結合本地實際，簽訂委托管理合同。省衛(wèi)生廳、省財政廳和江蘇保監(jiān)局按照有關規(guī)定履行各自監(jiān)管職責，共同做好新農合工作。
采取委托管理模式開展新農合工作，應做好以下幾點工作：
（一）科學制定和完善新農合實施方案。新農合實施方案由同級人民政府制定，經辦保險公司根據(jù)委托管理合同要求，可以發(fā)揮自身優(yōu)勢，當好參謀，做好基金使用情況的監(jiān)測和分析，為改進實施方案提供技術支持。
?。ǘ┘訌娀鸸芾?。財政部門負責設立合作醫(yī)療基金財政專戶，監(jiān)督審核基金使用情況，所有新農合基金全部納入財政專戶實行收支兩條線管理，做到?？顚Ｓ?、封閉運行，確?；鸢踩?。合作醫(yī)療基金和利息收入全部用于參合農民的醫(yī)療補助，基金結余不得挪用。經辦公司不得將基金作為保費收入劃給上級公司進行資金運作?；鸬呢攧展芾響獓栏駡?zhí)行《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基金財務管理辦法（試行）》和《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基金會計核算辦法（試行）》。
（三）不斷提高保險公司服務質量和效率。經辦保險公司應做好新農合結報的宣傳工作，通過印發(fā)服務手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參合農民了解結報程序和步驟；依照委托管理合同，積極參與對定點醫(yī)療機構診療行為和醫(yī)療收費的監(jiān)管；不斷完善業(yè)務操作流程和內控管理制度，簡化和規(guī)范審核及報銷程序，嚴格按照新農合實施方案，方便群眾就地、及時報銷；要不斷提高農民的滿意度，參合農民報銷時不得推銷或搭售商業(yè)保險產品；要以張榜公布等形式按時向社會公布基金的具體收支使用情況，讓農民知情、參與和監(jiān)督。
?。ㄋ模┘訌姕贤ǎ芮泻献?。參與各方應加強溝通與合作。經辦保險公司要接受當?shù)匦l(wèi)生、財政等部門對新農合工作的指導和監(jiān)督。衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療服務機構診療行為和醫(yī)療收費的監(jiān)管，采取有效措施遏制醫(yī)藥費用不合理增長。經辦保險公司應按要求定期向衛(wèi)生、財政等部門提供報表，建立信息共享渠道，并于每個年度末書面向當?shù)卣⑿l(wèi)生、財政等部門提交基金收支使用及結報情況分析報告，同時，書面向江蘇保監(jiān)局報告參與當?shù)匦罗r合管理情況、年度基金收支和結報情況以及下一步工作思路和方案。
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