蘇衛規（醫政）〔2015〕1號

各市衛生計生委（衛生局），昆山、泰興、沭陽縣（市）衛生局，省管有關醫院：

　　現將《江蘇省醫師定期考核管理辦法實施細則》印發給你們，請貫徹執行。

　　江蘇省衛生和計劃生育委員會

　　2015年1月23日      

　　江蘇省醫師定期考核管理辦法實施細則 

　　

　　第一章 總 則

　　第一條 為加強我省醫師執業管理，提高醫師素質，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、原衛生部《醫師定期考核管理辦法》等有關規定，結合我省實際，制訂本實施細則。

　　第二條 醫師定期考核分為執業醫師考核和執業助理醫師（包括鄉鎮執業助理醫師）考核。考核類別分為臨床、中醫（包括中醫、中西醫結合）、口腔和公共衛生。

　　第三條 醫師定期考核每兩年為一個周期，于考核年的第四季度進行。

　　第四條 醫師定期考核堅持客觀、科學、公平、公開的原則。

　　第五條 省衛生計生委建立江蘇省醫師定期考核信息管理系統（以下簡稱“系統”），推進醫師定期考核、醫師執業管理信息化建設。

　　第二章 組織機構

　　第六條 省衛生計生委負責全省醫師定期考核工作的組織監督管理，縣級以上衛生計生行政部門負責本轄區內醫師定期考核工作的組織監督管理，指導各考核機構開展醫師定期考核工作。

　　省衛生計生委委托省醫師協會負責全省醫師定期考核的日常工作。省醫師協會設立省醫師定期考核辦公室，組建各專科考核省級專家委員會。各省轄市、縣（市）設立相應的醫師定期考核組織辦事機構和專家委員會。

　　第七條 縣級以上衛生計生行政部門可以委托符合下列條件之一的醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構或者醫療衛生行業、學術組織（以下統稱考核機構）承擔醫師定期考核工作：

　　（一）設有100張以上床位的醫療機構；

　　（二）醫師人數在50人以上的預防、保健、計劃生育技術服務機構；

　　（三）具有健全組織機構的醫療衛生行業組織、學術團體。

　　符合上述（一）、（二）條件的醫療衛生機構及其所設分支機構的醫師定期考核工作，由該醫療衛生機構負責。

　　縣級以上衛生計生行政部門應當公布受委托的考核機構名單，并逐級上報至省衛生計生委備案。

　　第八條 100張床位以下的醫療機構、醫師人數在50人以下的預防、保健、計劃生育技術服務機構，醫師定期考核工作由其執業注冊主管衛生計生行政部門委托符合條件的考核機構組織實施。

　　第九條 考核機構應當成立專門的考核委員會，負責擬定醫師考核工作制度和考核方案，確定考核指標，對醫師定期考核工作進行檢查、指導和考核結果的評定，保證考核工作規范進行。考核委員會應當由具有高級專業技術職稱的醫學專業技術人員和有關醫療衛生管理人員組成。考核委員會下設辦公室，負責醫師定期考核的組織實施。

　　第三章 考核對象及方式

　　第十條 本細則所稱醫師定期考核適用于依法取得醫師資格（執業醫師或執業助理醫師），經注冊后在各級各類醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構中執業的醫師。

　　第十一條 醫師定期考核分為一般程序考核和簡易程序考核。一般程序按原衛生部《醫師定期考核管理辦法》第三章規定進行考核。簡易程序涉及的考核內容為工作成績、職業道德和參加繼續醫學教育情況。醫師定期考核應與醫師年度考核相結合。

　　第十二條 符合下列條件之一的醫師，定期考核可執行簡易程序：

　　（一）具有5年以上執業經歷，考核周期內有良好行為記錄的；

　　（二）具有12年以上執業經歷及離、退休后繼續執業，考核周期內無不良行為記錄的。

　　第十三條 不符合第十二條之條件、職稱晉升以來未滿2年、自有考核不合格記錄以來未滿4年的醫師應執行一般程序。

　　第十四條 考核周期內，被考核醫師已參加了職稱晉升考試（考核）、住院醫師規范化培訓考核、專科醫師規范化培訓考核、省級以上衛生計生行政部門組織的上崗培訓考試或經省級以上衛生計生行政部門認可的相關考試，并考核合格的，可視為業務水平測評合格，不需再參加業務水平測評。

　　第十五條 多點執業醫師應接受各執業地點醫療衛生機構的定期考核。第一執業地點醫療衛生機構負責綜合其他執業地點醫療衛生機構的考核意見，歸入醫師定期考核檔案。

　　第四章 考核內容

　　第十六條 醫師定期考核包括業務水平測評、工作成績和職業道德評定。業務水平測評由考核機構負責，工作成績、職業道德評定由醫師所在醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構負責，各級衛生計生行政部門可對考核結果進行抽查、復核。

　　第十七條 業務水平測評可根據醫師執業類別及范圍進行測評，內容包括以下三個方面：

　　（一）理論考試。按照國家衛生計生委要求，由考核機構組織醫師參加相關考試。

　　（二）實踐技能考核。由各考核機構指派相關單位、部門或科室組織考評。

　　（三）同行評議。考核機構可以在省、市、縣（市）考核專家委員會中抽取專家進行集中評議，也可以組織本單位專家進行集中評議。手術科室的醫師自行申報所能做的手術類別，考核機構根據醫師申報抽取相關手術病歷進行評議；其他醫師隨機抽取住院病歷、門診病歷或工作資料進行評議。

　　同時，對考核對象參加醫學繼續教育情況進行評議。

　　中醫（包括中醫、中西醫結合）醫師，還應依據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》進行考核。對從事母嬰保健工作的醫師，還應依據《江蘇省實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》及其配套文件規定進行專業考核。

　　第十八條 工作成績基本內容包括：堅持日常工作，完成相應工作的質、量情況；根據衛生計生行政部門的調遣和所在醫療衛生機構的安排，完成搶險救災任務、突發公共衛生事件處置、城鄉醫院對口支援、援疆、援藏、援外等情況；其他省級以上衛生計生行政部門規定的內容。

　　第十九條 職業道德評定的基本內容應包括：醫師恪守職業道德、遵守醫德規范的情況，醫師的工作作風、醫患關系、團結協作情況等。

　　第二十條 醫療衛生機構建立醫師定期考核系統，考核機構或醫療衛生機構應該及時通過醫院信息系統客觀獲取相關信息，并及時錄入“系統”。

　　第二十一條 考核評價工作采用《醫師定期考核評價表》進行考核評價，總分為100分。各考核機構及醫師所在醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構可結合實際制定、細化《醫師定期考核評價表》內容。

　　第五章 考核程序

　　第二十二條 考核機構應提前30日通知需要接受定期考核的醫師。

　　考核機構可以委托醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構通知本機構的醫師。

　　第二十三條 各級各類醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構應當按要求對執業注冊地點在本機構的醫師進行工作成績、職業道德評定，給出評定意見，并報考核機構。

　　第二十四條 參加定期考核的醫師應填寫《醫師定期考核表》，提交相應統計數據。

　　第二十五條 一般程序考核應當按照以下程序執行：

　　（一）參加考核的醫生在考核年11月5日前通過“系統”進行一般程序填報，提交至執業注冊所在機構；

　　（二）執業注冊所在機構將醫師工作成績、職業道德評定情況于11月15日前報送考核機構；

　　（三）考核機構通過“系統”對醫師執業注冊所在機構報送的工作成績、職業道德評定意見進行復核，于11月30日前公布參加業務水平測評的醫師名單；

　　（四）考核機構于12月20日前組織完成業務水平測評；

　　（五）考核機構在次年1月31日前將醫師考核結果報批準其考核的衛生計生行政部門備案，同時書面通知考核醫師執業注冊所在機構。

　　第二十六條 簡易程序考核應按照以下程序執行：

　　（一）申請簡易程序考核的醫生在考核年9月10日前通過“系統”進行簡易程序填報，并向執業所在機構提出申請理由，提交述職報告（包括工作成績、職業道德、業務水平、參加繼續醫學教育情況等內容）；

　　（二）執業注冊所在機構通過“系統”簽署意見后，于9月30日前報送考核機構；

　　（三）考核機構對醫師執業注冊所在機構報送的材料進行審核，于10月20日前公布適用簡易程序考核的醫師名單，未通過審核的醫師應當接受一般程序考核；

　　考核結果的備案和通報同一般程序。

　　第二十七條 在考核周期內，擬變更執業地點的或者有《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條所列情形之一但未被吊銷執業證書的醫師，應當提前進行考核。申請變更執業地點的醫師未經考核合格不予辦理變更手續。

　　需提前進行考核的醫師，由其執業注冊所在機構向考核機構報告。

　　第六章 醫師執業記錄

　　第二十八條 醫師執業注冊主管部門應當利用“系統”建立醫師執業檔案數據庫，將醫師執業注冊系統同醫師定期考核管理系統、醫德醫風考評系統銜接，實行聯網管理，完善醫師執業檔案管理。

　　第二十九條 醫師執業檔案應包括醫師行為記錄、醫德醫風記錄、醫師定期考核等內容。

　　第三十條 醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構負責建立醫師良好行為和不良行為記錄，及時將有關信息錄入醫師執業檔案數據庫。

　　良好行為和不良行為界定的有關配套文件另行制定。

　　第三十一條 參加城鄉醫院對口支援工作的醫師，由受援機構提出考核意見，由支援醫院納入其個人檔案，同時錄入醫師執業檔案數據庫。

　　第三十二條 醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構應結合年度考核工作，按照有關規定每年對醫師開展醫德考評，并為每位醫務人員建立醫德檔案，醫德考評結果要記入醫德檔案。

　　第三十三條 考核機構負責將醫師定期考核情況錄入醫師執業檔案數據庫。

　　第七章 考核結果

　　第三十四條 考核結果分為合格和不合格。《江蘇省醫師定期考核評價表》中任一項評分不足60%，為該項評分不合格。工作成績、職業道德和業務水平中任一項不合格，均認定為考核不合格。有條件的市應探索對考核結果的分段管理，細化得分，客觀有效評價醫師行為。

　　衛生計生行政部門、行業組織、學術團體及醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構應根據考核結果對醫師進行表彰和獎勵，將考核結果與評優評先、職稱晉升、績效工資等掛鉤。對考核不合格的醫師采取取消參加單位評優評先資格、暫緩職稱晉升、暫緩崗位聘用、按有關規定扣減績效工資等措施。

　　第三十五條 被考核醫師對考核結果有異議的，可以在收到考核結果之日起30日內，原則上向市級衛生計生行政部門提出復核申請。市級衛生計生行政部門應當在接到復核申請之日起30日內對醫師考核結果進行復核，并將復核意見書面通知醫師本人及所在單位。

　　第三十六條 醫師在考核周期內有下列情形之一的，應當認定為工作成績、職業道德考核不合格：

　　（一）在發生的醫療事故、醫療損害事件中負有完全或主要責任的；

　　（二）未經所在機構或者衛生計生行政部門批準，擅自在注冊地點以外的醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構進行執業活動，情節嚴重的；

　　（三）跨執業類別進行執業活動的；

　　（四）代他人參加醫師資格考試的；

　　（五）服務態度惡劣，造成惡劣影響或者嚴重后果的；

　　（六）索要或者收受患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的；

　　（七）違反醫療服務和藥品價格政策，多記費、多收費或者私自收取費用，情節嚴重的；

　　（八）索要或者收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當利益的；

　　（九）通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫療器械等收取回扣或者提成的；

　　（十）出具虛假醫學證明文件，參與虛假違法醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的；

　　（十一）隱匿、偽造或擅自銷毀醫學文書及有關資料的；

　　（十二）未按照規定做好醫院感染預防控制工作，未有效實施消毒或者無害化處置，造成疾病傳播、流行的；

　　（十三）故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的；

　　（十四）未依法履行傳染病和食源性疾病監測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的；

　　（十五）考核周期內，有1次以上（含1次）醫德考評結果為較差的；

　　（十六）無正當理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的；

　　（十七）違反《中華人民共和國執業醫師法》有關規定，被處以“暫停執業”以上行政處罰的；

　　（十八）無正當理由未完成政府指令性任務的。

　　第三十七條 衛生計生行政部門應當將考核結果記入《醫師執業證書》的“執業記錄”欄，加蓋合格或不合格印章，并錄入醫師執業注冊信息庫。

　　第三十八條 未按規定參加醫師定期考核的，認定為考核不合格；因不可抗拒因素在定期考核周期內未完成考核的醫師，由其所在單位開具證明文件向考核機構申請，在不可抗拒因素消除后半年內應完成考核。

　　第三十九條 醫師定期考核不合格的醫師，衛生計生行政部門應責令其暫停執業活動3至6個月，并接受培訓；培訓期滿，再次考核合格者，允許其繼續執業，但該醫師在本考核周期內不得評優和晉升職稱；對接受培訓后，考核仍不合格的醫師，應注銷注冊，收回《醫師執業證書》。

　　考核不合格醫師的培訓和繼續醫學教育由當地市級醫師協會組織實施。

　　第八章 監督管理

　　第四十條 縣級以上衛生計生行政部門應加強對考核機構的管理。

　　第四十一條 醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構弄虛作假，不配合醫師定期考核的，衛生計生行政部門應當責令改正，經責令仍不改正的，對該機構及其主要責任人和有關責任人予以通報批評。

　　第四十二條 考核機構有下列情形之一的，衛生計生行政部門應當責令改正；情節嚴重的，取消其兩個考核周期以上的考核機構資格：

　　（一）不履行考核職責或者未按規定履行職責的；

　　（二）在考核工作中有弄虛作假、徇私舞弊行為的；

　　（三）在考核過程中顯失公平的；

　　（四）考核人員索要或者收受被考核者或其所在機構財物的；

　　（五）拒絕接受衛生計生行政部門監督或者抽查審核的；

　　（六）經衛生計生行政部門監督抽查，考核程序和考核結果評定等存在問題，責令整改后檢查仍不合格的；

　　（七）按照《江蘇省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）》要求，年度記分累計≥12分的。

　　第四十三條 衛生計生行政部門、考核機構和醫療、預防、保健、計劃生育技術服務機構工作人員違反《醫師定期考核管理辦法》或本細則有關規定，弄虛作假、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，尚不構成犯罪的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十四條 被考核人以欺騙等不正當手段取得合格考核結果的，該考核周期為不合格，并采取一般考核程序進行定期考核三個周期。

　　第四十五條 本細則自2015年3月1日起實施。